ПРОФ. Д-Р ВОЈВОДИЌ: Препорачувам 2-3 кафиња на ден, за добар сон кофеинските пијалаци да не се користат 3-5 часа пред спиење

Ставот е дека кофеинските пијалаци не би требало да се користат 3-5 часа пред заминување на спиење. Не би препорачал повеќе од 2 до 3 кафиња дневно, вели професор Војводиќ во еклузивното интервју за МИА.

Квалитетниот сон не е луксуз, туку биолошка потреба за одржување на физиолошката рамнотежа и здравјето на мозокот, а мигрената и епилепсијата претставуваат сериозни невролошки состојби, кои бараат системски, навремен и индивидуализиран тераписки пристап.

Ова се дел од клучните пораки на проф. д-р Никола Војводиќ, еден од водечките невролози и  стручњаци за епилепсија во регионот од Клиниката за неврологија при Универзитетскиот клинички центар во Белград.

Во интервју за МИА проф. д-р Војводиќ зборува за механизмите на сонот, за заблудите поврзани со мигрената, за т.н. викенд-мигрена, како и за современите можности во дијагностиката, хируршкото лекување и фармакотерапијата на епилепсијата. Неврологот советува дека за несоницата решение може да биде и воспоставена рутина пред спиење, а кај мигрената прилично сè е индивидуално. Општо за сите е дека сепак треба да се ограничи внесувањето кофеин. Не верува во пирсингот на уво со цел да се спречат мигренозните напади бидејќи тоа е само привремено одвлекување на внимаетно на мозокот од атакот.

Архитектура на сонот: Зошто ни е потребен квалитетен одмор?

Професоре, летните одмори се завршени и треба да се подготвиме за работната сезона од 9 до 10 месеци. За да го издржиме ова современо темпо на работа и живеење, потребен ни е добар сон. Што значи да се има квалитетен сон и како да се стигне до него – некои трикови, совети, што треба да се примени при спиењето?

– Генерално, квалитетен сон значи две работи. Прво, спиењето да биде доволно долго, односно да имате доволен број часови сон. Во современиот начин на живеење тоа оптимално е од 7 до 8-9 часа. Другата работа е што тој сон не е доволно само толку да трае, туку е потребно и да биде квалитетен. Кога велиме квалитетен сон, односно некој квалитетно да спие, тоа значи дека ја одржува добрата физиолошка структура на спиењето.

Физиолошката структура на спиењето подразбира дека спиењето ги има сите оние фази што треба да ги има, а тоа се: површински стадиуми на бавнобранов сон, потоа подлабоки стадиуми на бавнобранов сон и РЕМ-фаза на спиење. Тие стадиуми на спиење циклично се менуваат на секои 90 минути, со тоа што во првата половина од ноќта доминира бавнобрановиот сон, а во втората половина од ноќта доминира РЕМ-фазата. И ние обично наутро се будиме во РЕМ-фаза. Таа е многу специфична по тоа што во таа фаза сонуваме и ги помниме соништата и во таа фаза нашите мускули се во состојба на атонија (атонија е медицински термин што означува потполна загуба или недостиг на нормалниот мускулен тонус – мрзливост, слабост или отсуство на напнатост во мускулите или мускулните органи, н.з.). Сите мускули, освен секако мускулите на дијафрагмата – бидејќи автоматски дишеме додека спиеме – и мускулите што ги движат очните јаболка. Затоа таа фаза и се нарекува РЕМ (Rapid Eye Movements); за време на таа фаза работат единствено дијафрагмата и мускулите што ги движат очите.

Сите овие фази имаат големо физиолошко значење. Знаете, ние третина од својот живот го минуваме во спиење. И тоа не е случајно. Друго, низ еволуцијата и развојот, не само на човечкиот вид туку и кај другите живи суштества, спиењето имало исклучително важна улога, но исто така претставувало и ранлива состојба. Бидејќи кога луѓето живееле надвор од топли и заклучени куќи и станови, биле изложени на разни опасности – елементарни, од страна на други животни и слично. Сепак, и покрај тоа, со текот на еволуцијата спиењето опстанало. Што ни кажува тоа? Тоа ни кажува дека спиењето има некоја многу важна, есенцијална функција за опстанокот на видот.

Е, сега, каде била грешката? Во тоа што во втората половина од 20 век истражувачите трчаа по таа една есенцијална улога на спиењето. Зошто згрешиле? Згрешиле затоа што барале една најважна функција. Суштината е во тоа што спиењето, всушност, има многу важни функции. Нема една најважна, туку има многу важни функции. Ете тоа е.

Тие функции најкратко кажано се гледаат во одржувањето на ресторативните механизми. Значи, спиењето на прво место постои поради мозокот – мозокот, народски кажано, да се одмори и да се ослободи од наталожениот отпад за време на метаболиатичките процеси. Потоа, исклучително е важно за функциите на меморијата, за добар баланс на кардиоваскуларниот систем, за правилна функција на имунолошкиот систем, кај децата за раст (бидејќи се лачат хормони за раст за време на спиењето) и така натаму. Како што гледате, наброивме пет-шест многу важни функции, без кои практично не се може.

Хигиена на сонот

Несоницата е многу честа појава, која често ја занемаруваме, а реално нè исцрпува. Рековме дека сонот има битни функции. Што препорачувате за нејзино решавање? Дали помагаат одредени чаеви, рутини или сепак бара стручни третмани, лекови? И дали хроничната несоница се лекува?

– Несоницата може да постои како засебен проблем и тогаш зборуваме за психофизиолошка несоница. Најголемиот број луѓе имаат токму таква несоница. Меѓутоа, за да говориме за таа психофизиолошка или примарна несоница, мора претходно да провериме дали постојат некои други причини: тешки соматски болести, хронични болки, депресивно расположение, некои форми на мозочен удар или други невролошки болести што може да доведат до несоница.

Всушност, првата задача е да се утврди дали постои некоја таква болест како причина за несоницата или, пак, несоницата е проблем сама по себе. Втора работа: многу е важно кога ќе ви дојде пациент и ќе каже дека има несоница, со еден детален разговор да утврдите како изгледа таа несоница. Дали е проблем да се заспие, па не може да заспие час-два и слично, или веднаш заспива, па се буди во 2-3 часот по полноќ, или спие испрекинато, или иако спиел, наутро се буди ненаспан (тоа е таканаречена нересторативна несоница), или можеби го заменил денот за ноќ, па ноќе не може да спие, а во текот на денот спие. Така што, сите тие се форми на несоница што може да се јават, а терапевтскиот пристап во многу ќе зависи од тоа.

Има ли некои трикови во врска со несоницата, онака општо за сè?

– Видете, како што одите во сала за вежбање и градите мускули, така и мозокот е подложен на учење. Многу е важно мозокот да биде истрениран да спие. За да го постигнете тоа, треба да имате некоја рутина, некој вообичаен ритам:

– да се оди секоја вечер во исто време на спиење;
– да се станува наутро приближно во исто време;
– да се избегнува земање кофеински пијалаци 3-5 часа пред заминување на спиење;
– да се избегнува употреба на уреди што емитуваат сина светлина при заминување на спиење…

– Сите тие се важни работи за хигиената на сонот.

Кога сонуваме дека трчаме или се бориме, зошто нашето тело воопшто не се поместува? Кој е тој чувар во мозокот што ни ги блокира мускулите? Рековме дека постојат два мускули што работат – дијафрагмата и очните мускули. И зошто понекогаш се случува обратното: се будиме свесни, а телото останува потполно парализирано и не можеме да се помрднеме? Има ли некоја причина?

– Постојат таканаречени два flip-flop механизми или два switch (прекинувачки) механизми, кои се одговорни за транзицијата од свесна состојба во спиење и за транзицијата од бавнобранов сон во РЕМ-фаза. Тие механизми се многу значајни бидејќи нè чуваат од непредвидени настани.

Ние кога сме будни и кога ни се приспива, не паѓаме веднаш во сон. Бидејќи вам може да ви се приспие и во 10 часот навечер додека сте зад воланот, на работното место или додека вршите некои важни работи. Го чувствувате заморот, но мозокот – кога ќе го снема дневниот сјај – почнува да лачи мелатонин. Мелатонинот не ве заспива директно, тој само му дава сигнал на мозокот дека е време за спиење. Е, сега, зошто ви се приспива? Ви се приспива затоа што во текот на денот, поради активните метаболиатички процеси во мозокот, се наталожува супстанција наречена аденозин. Кога ќе се наталожи доволно аденозин (тоа е метаболистички отпад), чувствувате внатрешна, хомеостатска потреба за спиење. Плус кога се лачи мелатонин, имате циркадијален ритам, што вели дека е време за сон.

Ако имате важна работа, нема тукатака да заспиете. На пример, ќе испиете кафе, кое ги блокира рецепторите за аденозин, и ќе ви помине желбата за спиење во тој момент. Што е тоа што спречува, дури и кога ни се приспива, да заспиеме нагло? Тоа е орексинот. Тоа е многу важна супстанција и орексинот е тој чувар на будноста за да не заспиеме случајно во несоовдетни ситуации (орексинот е важен невропептид – хемиски гласник во мозокот – и клучно влијае на будноста, спиењето и на апетитот; клучна фунцкија на орексинот е што помага во одржување на свесноста и спречува ненадејно префрлање во фаза на спиење, н.з).

Кога ќе дојдеме дома, ќе го наместиме креветот, ќе се истушираме, ќе легнеме, ќе ја изгаснеме светлината – хипоталамусот го сопира лачењето орексин и тогаш тонеме во сон. Како што почнуваме да спиеме, така малку се намалува мускулниот тонус. Кога ќе влеземе во РЕМ-фазата, ние сме во потполна атонија. Нашите мускули повеќе не може да се помрднат. Тоа е втор одбранбен механизам кој спречува, доколку преживуваме некој многу живописен сон (на пример, некој нè брка или ни се заканува), да скокнеме од креветот или низ прозорецот. Тој губиток на мускулниот тонус е важен заштитен механизам.

Во моментот кога се будиме, нагло се зголемува количината орексин и го воспоставуваме мускулниот тонус. Што се случува кога хронично нема орексин? Тоа е кај нарколепсијата. Кога нема орексин, прво, каде и да се наоѓаме, ако ни се приспие, во тој момент ќе заспиеме – зад волан, на работно место итн. Второ, ако почнеме да спиеме со РЕМ-фаза, ќе го изгубиме тонусот и ќе паднеме на улица; тоа се вика катаплексија. Недостигот на орексин е, всушност, биолошки маркер за болеста наречена нарколепсија.

Како влијааат исхраната и кафето на мигрената и што е викенд-мигрена?

Сега друга тема — мигрената. Во општеството мигрената често се потценува и се третира онака, како изговор за главоболка. Што всушност се случува во мозокот за време на мигренски напад и зошто таа е сериозно невролошко растројство?

-Па да ви кажам, мигрената е чест проблем. Веројатно најчестото невролошко растројство од кое боледува светската популација. Се смета дека околу 12 до 15% од светската популација има мигрена, а ако од тоа ги издвоиме само лицата од женски пол, тој процент би бил можеби и до 18%.

Што се случува во мозокот за време на мигрена? Најкраткиот одговор е: сè и сешто! Мозокот минува низ неколку многу динамични трансформации за време на мигренскиот атак. Првото нешто што се случува е еден бран на електрична активност кој почнува од задните мозочни региони и полека се шири кон предните со брзина од околу 5 до 6 милиметри во минута. Тој бран на електрично ширење во мозочната кора ја предизвикува таканаречената мигренска аура (светакање пред очите, искршени линии итн.). Но, приказната тука не завршува. Тој бран ги надразнува сензитивните влакна на тригеминалниот нерв, па почнуваат да се лачат извесни пептиди (супстанции) во мозокот кои доведуваат до генерирање болни сигнали, до ширење на крвните садови (што дополнително генерира болка) и до надразнување на мозочното стебло, што предизвикува вегетативни симптоми како мачнина, повраќање и слично.

По таков еден атак и сите тие фази, останува една значајна исцрпеност внатре во централниот нервен систем. Односно, лицата кои претрпеле мигренски атак уште извесно време се дисфункционални, исцрпени и имаат потреба од одмор и спиење. Мигрената претставува и општествен/социолошки проблем — ако некој има 3–4 такви напади во месецот, тој е 5–6 дена практично работно неспособен. Затоа бара грижливо лекување.

Колку исхраната навистина влијае на појавата на мигренски напад? Кои продукти (чоколадо, црвено вино, суво месо…) најчесто се означуваат како тригери и дали секој пациент би требало да води дневник на исхрана? Колку прескокнувањето оброк или недоволниот внес на вода за време на работниот ден можат директно да предизвикаат таков напад?

-Мигрената е нешто што е во многу нешта генетски или конституционално детерминирано. Кога имате нешто што е полигенетски детерминирано, тогаш тригерите се прилично индивидуални. Зборуваме генерално за некои врсти намирници кои можат да бидат тригери — црвено вино (поради танините), солена и сувомесна храна, масни сирења… Но, мислам дека тоа е доста индивидуално и секој човек што боледува од мигрена помалку или повеќе сам открива што му смета, а што не.

Генерално, мигрената се дефинира како генетски детерминиран невроваскуларен одговор на стрес. А што е тој стрес што доведува до тоа? Гладување, замор, алкохол, исцрпеност, емоционална ангажираност… Тоа е сè индивидуално.

Многу луѓе се жалат дека цела работна недела немаат никакви проблеми, а во сабота или недела наутро се будат со жестока главоболка. Зошто се јавува оваа таканаречена „викенд-мигрена“?

Тоа не е така ретка ситуација. Додека сте во работен процес, функционирате како мотор на автомобил на работна температура — имате зголемени вредности на кортизол, ангажираноста на централниот нервен систем е на високо ниво. Кога ќе дојде викендот и ќе се намали лачењето кортизол, се опуштаме, се препуштаме на уживања, консумираме алкохол, велиме „вечерва ќе излезам да се проведам“… И тогаш правиме спрема деноноќното функционирање еден пресврт. Затоа не е необично што мигренските напади често се случуваат токму за време на викендот, кога мислиме дека сме се решиле од стресот.

Кофеинот има двојна улога: во одредени дози помага против главоболка, додека кај хронични консументи може да биде и тригер за мигрена. Какво е правилното дозирање и кога треба да се избегнува?

Кофеинот е стимулатор на централниот нервен систем. Тој е блокатор на аденозинските рецептори, но и директен стимулатор. На експериментално ниво е покажано дека високи дози кофеин можат дури да предизвикаат и епилептичен напад. Кога имате таков стимулатор кој пробудува ексцитација во мозокот, тој може да се однесува како тригер за мигрена. Од друга страна, кофеинот може индиректно да прави проблем ако предизвика несоница, па пореметувањето на ритамот на спиење повторно води до мигренски атак.

Ставот е дека кофеинските пијалаци не би требало да се користат 3 до 5 часа пред заминување на спиење. Не би препорачал повеќе од 2 до 3 кафиња дневно.

Имаме ли конечно ефикасни превентивни терапии за мигрена?

–Сега се популарни лековите наречени гепанти, а најново се моноклонските антитела во профилаксата на мигрена. Како што споменавме, по тој електричен бран во мозочната кора доаѓа до ослободување на разни супстанции. Тука постои еден пептид наречен CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) за кој се претпоставува дека има централна улога во генерирањето на болката.

Гепантите се блокатори на рецепторите за тој CGRP пептид, а моноклонските антитела директно се врзуваат за тој пептид и спречуваат негово врзување за рецепторите. Нивната ефикасност потврдува дека овие пептиди имаат централно место во создавањето на болката. Кај нас во Србија е доста популарно моноклонското антитело AJOVY (Ајови) — се користи еднаш месечно како поткожна инјекција и во најголем број случаи ефикасно ја спречува појавата на мигренски напади.

А што е со оној пирсинг на увото (Дајт-пирсинг)?

-Јас лично не верувам многу во тоа (се смее). Тоа ви е аналогно на туркањето метален клуч во раката на личност која доживува епилептичен напад. Идејата е со разни сензорни стимули да се изврши некаква невромодулација во мозокот за да се спречат синхронизираните електрични празнења.

Мозокот нормално работи асинхроно — тоа е основата за вниманието. Благодарение на таа асинхронија, ние можеме да го филтрираме сензорниот влез (на пример, не ја чувствуваме облеката што ја носиме во моментот, иако таа постојано ја допира кожата). Затоа тие уреди или пирсинзи се обидуваат да направат невромодулација кај мозок кој е склон кон синхронизација, но нивната ефикасност е неутрално поставена.

Епилепсијата може да се контролира

Она по што сте препознатливи во целиот регион е вашата стручност во областа на епилепсијата. Дали епилепсијата е болест или состојба со која сепак може да се живее квалитетно?

–Епилепсијата е дефинитивно хронична болест. Таа така и се дефинира: хронична болест во чии рамки спонтано се повторуваат епилептични напади. Но, не се само нападите оние што го уриваат квалитетот на животот. Пациентите, покрај нападите, можат да имаат и разни когнитивни и бихевиорални проблеми кои дополнително им го нарушуваат квалитетот на животот.

Ако епилепсијата е фармакорезистентна (отпорна на примена на антиепилептични лекови), тие когнитивни проблеми со тек на време можат да се влошуваат и да станат дури и поголем проблем од самите напади.

Има ли некоја епилепсија која е навистина сериозно опасна, а некоја друга која е бенигна?

-За нас секоја епилепсија е опасна од две причини. Прво, може да доведе до повреди кај болниот за време на нападот. Второ, некои напади можат да бидат потенцијално смртоносни — за нас секој напад што се јавува во спиење е „црвено знаменце“ дека тој пациент е потенцијално животно загрозен.

Постојат ли бенигни епилептични синдроми? Постојат, особено во детската возраст (тоа се возрасно-зависни фокални епилепсии). Почнуваат околу 6–7. година од животот и кај 98% од тие болни помеѓу 12. и 14. година престануваат засекогаш. Но, тоа е релативно мал процент од вкупната популација. Во возрасната популација, процентот на трајни спонтани ремисии е многу мал, под 3%.

Дали на Балканот имаме добра дијагностика и третман? Дали е доволно обично ЕЕГ снимање или е потребно 24-часовно ЕЕГ во сон/будност, магнетна резонанца… И дали лекувањето сè уште се спроведува со постари лекови кои влијаат на моториката, сонот и концентрацијата, или имаме модерни лекови?

– Што се однесува до модерни центри, Центарот за епилепсии во Белград на Универзитетската невролошка клиника е многу современ и располага со најмодерни методи за дијагностика и лекување. Главната улога на таков центар е да ги селектира пациентите кои се резистентни на лекови и да им понуди други видови лекување — на прво место можност за хируршко лекување на епилепсијата (кога хируршки се отстранува епилептичниот фокус од мозокот). Доколку тоа не е можно, може да се понуди стимулација на nervus vagus (стимулација на вагусниот нерв), што кај над 60% од пациентите може значително да ги ублажи нападите.

Што се однесува до лековите, од 1912 година (кога се појавил фенобарбитонот) до денес, имаме близу 40-тина антиепилептици на светскиот пазар. Нивната ефикасност во сопирањето на нападите е слична, но она што суштински ги разликува современите лекови е тоа што имаат многу подобар профил на безбедност и значително помалку несакани дејства.

Детската епилепсија поминува, но мора да рано да се детектира за да се спречи стигмата

Кога ќе се каже епилепсија, повеќето луѓе замислуваат драматичен напад со грчеви. Меѓутоа, кај децата се многу чести таканаречените абсансни напади, кога детето едноставно ќе се загледа во празно, или пак краткотрајни трзаи… Колку често овие ситуации погрешно се толкуваат како неразвиен нервен систем, расеаност, АДХД, па остануваат непрепознаени со месеци?

-Тоа е многу важно прашање. Детската абсансна епилепсија обично се јавува во времето кога детето тргнува во училиште. Замислете ситуација: детето има десетици или стотици краткотрајни абсансни напади во текот на денот кои никој не ги забележува — детето за момент ќе се загледа и по неколку секунди продолжува. Потоа тргнува во прво одделение и на првото тримесечје наставниците и родителите сфаќаат дека детето ништо не научило. Зошто? Бидејќи детето за време на часот на десетици пати имало абсанси,кои никој не ги приметуа, а кои драматично му го нарушуваат вниманието и тоа не е во состојба да усвои нова информација.

Затоа е исклучително важно дете кое во првите неколку месеци од училиштето не напредува, невролошки да се испита за да се исклучи детска абсансна епилепсија. Бидејќи, ако тоа се пропушти, епилепсијата по 3–4 години може сама да помине, но зад неа останува образовна запуштеност која детето никогаш подоцна во животот нема да може да ја надомести. А доколку се препознае на време и се дадат соодветни лекови, детето нормално се школува.

Може ли детето да има нормален развој и покрај епилепсијата, особено кај оние епилепсии што се јавуваат кај многу мали деца или бебиња?

–Зависи за кој епилептичен синдром се работи. Бенигните синдроми не оставаат последици. Меѓутоа, во ситуации кога детето има хронична епилепсија предизвикана од некоја непрогресивна лезија на мозокот, малформација или епилептична енцефалопатија, тогаш разни аспекти од развојот (моторни, когнитивни) можат да бидат драматично нарушени.

Од друга страна, младите луѓе со епилепсија често трпат страшна стигматизација во општеството. Замислете дете во основно или средно училиште кое ќе добие напад за време на час. Другите деца почнуваат да го избегнуваат, не го викаат на родендени и роденденски забави („што ако добие напад, па да мораме да викаме брза помош, родители, полиција…“).

Детето станува социјално изолирано, а честите напади дополнително му го нарушуваат вниманието. Затоа е исклучително важно епилепсијата рано да се препознае, да се преземат сите мерки за сузбивање на нападите (бидејќи тие се оние што го стигматизираат детето) и доколку има можност за хируршко лекување, тоа да се спроведе уште во детството.

Професоре, Ви благодариме за овој разговор!

-Ви благодарам многу и вам!